Barack Obama har sjösatt en omfattande sjukvårdsreform. Tanken är att ett mer heltäckande sjukvårdssystem ska bli billigare och effektivare. Och, visst. Evidensen för att en sammanhållen vårdkedja fungerar bättre än det amerikanska fragmenterade systemet är stark och övertygande. Men är det verkligen organisatoriska skillnader som gör att amerikansk sjukvård kostar dubbelt så mycket som svensk?
En genomsnittlig amerikansk familj har på tio år ökat sin inkomst från 76 000 dollar till 99 000 räknat i fast penningvärde. Men tar man hänsyn till ökningen i kostnad för att försäkra familjen mot sjukdom blir det noll kronor kvar. Ja, en genomsnittlig amerikansk familj har - på grund av kraftigt stigande sjukvårdskostnader - inte kunnat tillgodogöra sig ett enda cent av den samlade tillväxten under de senaste tio åren (Auerbach & Kellerman, 2011).
Så man skulle kunna tro att vårdkonsumtionen ökat kraftigt under samma period. Men, nej. Rohrig & Roseu (2011) visar att skillnaden i vårdkostnad mellan USA och Europa (dit även Kanada räknas) uteslutande beror på högre priser. En höftledsoperation är exempelvis dubbelt så dyr i USA. Vilket är märkligt, med tanke på att konkurrensen är större i USA än i Europa. Och på nästan alla andra varu/tjänstemarknader är relationen mellan USA och Europa den motsatta.
Men vilken kan då den bakomliggande förklaringen vara, om det varken handlar om att amerikaner konsumerar så där vansinnigt mycket mer vård eller om att vården är extremt ineffektiv?
Egentligen finns bara en tänkbar förklaring kvar - utbudet av vårdens produktionsfaktorer. Av en slump hittar jag en intressant uppgift om den sociala bakgrunden för läkare i USA:
"In 1971, almost 30 percent of medical students came from households with incomes in the lowest 40th percentile, but only 10 percent of all medical students now do, and more than half come from families in the top quintile."
Det är en anmärkningsvärd förändring. Trots federala studielån och andra metoder för att förändra den sociala snedrekryteringen har utvecklingen gått i rakt motsatt riktning. En nyutexaminerad läkare i USA har i genomsnitt ett lån på 176 000 dollar att betala tillbaka. Inte undra på att barn till höginkomsttagare är överrepresenterade bland läkarstudenterna.
Detta sätter Obamas hälsoreform i nytt ljus. Efter reformen kommer ökningstakten för sjukvårdsutgifterna att stiga kraftigt - på vissa områden handlar det om en fördubbling. Trots denna ökning beräknas antalet läkare per 1 000 invånare att falla från 2,7 (2000) till 2,4 (2020).
Det kan jämföras med att Sverige har ungefär 2,8 läkare per 1 000 invånare. Då bör man också tänka på att Sverige lägger 9,1 procent av BNP på sjukvård, medan USA lägger 18 procent.
Sjukvårdsreformen syftar till att hantera den amerikanska sjukvårdens strukturella problem, som bland annat anses bero på för mycket av prestationsbaserade ersättningssystem. Och detta är ett erkänt problem som förtjänar en helt egen analys. Men den viktigaste förklaringen till skillnaden i kostnader mellan USA och Europa är kanske en helt annan - att det är så svårt att bli läkare i USA.
Med detta inte sagt att Barack Obama är helt fel ute. Men reformen är - givet läkarbristen - förenad med två problem:
1) Den ökar efterfrågan på vård. Med dagens oflexibla läkarutbud kommer detta bara att höja priserna i vården, inte leda till ökad vårdproduktion. Vissa grupper kanske får bättre tillgång till vård, men lika många kommer att trängas ut ur systemet när priserna ökar.
2) Ungefär 25 procent av de federala utgifterna i USA utgörs av offentlig hälso- och sjukvård. Siffran förväntas stiga till närmare 40 procent 2020. Och då avser detta bara halva befolkningen. Om den andra halvan skulle få tillgång till vård på samma villkor skulle nästan hela den federala budgeten gå åt. Det innebär - ingen militär och ingen socialförsäkring. Dessutom måste Obama spara bort ett budgetunderskott på 14 procent.
Detta går förstås inte. Med dagens utveckling kommer USA snart ha fler förtidspensionärer än Sverige i relation till befolkningen. De pengarna tas från den federala budgeten. Och vem vet vad som händer på den internationella arenan.
USA kommer därmed aldrig ha råd att etablera en offentlig finansierad sjukvård för hela befolkningen. Tvåkommafyra läkare per 1 000 invånare kan bara göra vad 2,4 läkare kan göra. Man kan inte trolla med knäna.
Så kanske har Obama tagit besluten i fel ordning. Med en annan analys och en annan problembild skulle lösningarna se helt annorlunda ut. Läkarbristen är inte bara något problem bland andra i supermakten, utan den kan vara själva kärnan i problemkomplexet.
Med fler läkare kan priserna på höftledsoperationer sjunka till internationellt konkurrenskraftiga nivåer. Med fler läkare blir sjukvårdsreformen genomförbar. Med fler läkare kan kostnaderna för de federala sjukvårdsystemen kontrolleras.
Och med en annan analys hade Obamas lösningar kanske också sett helt annorlunda ut. En kraftig ökning av platserna på läkarutbildningen, ett stipendiesystem, mer förmånliga studielån. Det är åtgärder som nog bara hade kostat bråkdelen av de stimulansprogram som lanserades efter finananskrisen. Hunden på katten, katten på råttan, råttan på repet. Det gäller att ta saker och ting i rätt ordning.
No comments:
Post a Comment